L‘impiego degli impianti dentali in sostituzione dei denti naturali è una pratica la cui larga diffusione è relativamente recente, che ha migliorato la qualità della vita dei cittadini affetti da mancanza di denti. Il materiale più usato in implantologia orale è il titanio.
Non di rado è possibile realizzare una simulazione pressoché perfetta dei denti naturali, con buone aspettative di durata. In altre situazioni la difficoltà del caso è tale per cui il risultato non può essere altrettanto entusiasmante, ma rappresenta comunque un miglioramento per il paziente. Cinquant‘anni di esperienza internazionale hanno condotto a trovare soluzioni adatte anche ai casi più difficili, pur con ovvie differenze di aspettative di durata.
Figura-1: alcuni dei primi impianti utilizzati ancora oggi
La scelta del tipo di terapia con impianti dentali dipende dal caso clinico.
Vi sono pazienti in cui la sostituzione dei denti con gli impianti dentali è attuabile in modo estremamente semplice ed altri in cui è necessario utilizzare procedure complesse e costose. Per comprendere le differenze di costo tra le terapie bisogna capire cosa comporta, in termini di difficoltà e materiali, la procedura che si è reso necessario utilizzare.
Le percentuali di successo delle tecniche implantari vanno sempre messe in relazione alla difficoltà del caso. Nei casi facili si ottengono alte percentuali di successo, nei casi difficili percentuali più basse.
Se il paziente, pur informato della difficoltà del suo caso, accetta il trattamento, deve essere cosciente della possibilità che non vada a buon fine ed essere disponibile ad accettare l‘insuccesso o l‘eventuale trattamento correttivo. Inoltre, di norma i chirurghi non conoscono tutte le tecniche di impianto esistenti per gli impianti dentali. E‘ quindi possibile che da diversi dentisti vengano proposte soluzioni diverse. E‘ opportuno che il paziente si faccia spiegare bene ogni aspetto del piano di trattamento e valuti con attenzione qual è il più adatto alle sue esigenze.
I mascellari, mandibola e mascellare superiore, non sempre offrono le condizioni ideali di tessuto osseo necessarie per accogliere gli impianti dentali. Inoltre i denti delle due arcate (mascella e mandibola) devono essere tra di loro in rapporto equilibrato, per consentire lo svolgimento di funzioni normali quali la masticazione e la deglutizione.
Questo vale sia per i denti naturali che per i denti di protesi. Questi aspetti vengono valutati dal dentista durante la visita dalla quale scaturisce la proposta terapeutica, che può essere quindi diversa da quella che il paziente, sulla base delle informazioni in suo possesso, si aspettava.
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Quantità e qualità del tessuto osseo
Il tessuto osseo dei mascellari può essere più o meno adatto agli impianti dentali. Per semplificare, ci soffermeremo esclusivamente sui criteri principali, che riguardano la quantità e la qualità.
Per quantità di osso si intendono la profondità e lo spessore della sede in cui devono essere inseriti gli impianti dentali. La profondità è condizionata dalla presenza all‘interno dell‘osso di strutture anatomiche che non devono essere lese (nervi e arterie) o che, pur potendo essere violate attuando idonee manovre chirurgiche, necessitano di particolare attenzione (seni mascellari, fosse nasali, tuberosità posteriori dei mascellari).
In genere, si considera adeguata una profondità superiore a 11-12 mm. Lo spessore dell‘osso condiziona la scelta dell‘impianto.
Esistono infatti impianti dentali più grossi adatti alle creste ossee ampie ed impianti più sottili adatti alle creste ossee sottili. Se è conveniente per ottenere una protesi migliore, ossia un dente più simile a quello naturale, si può anche modificare chirurgicamente lo spessore dell‘osso per inserire comunque un impianto più grosso.
La qualità dell‘osso è condizionata principalmente dalla sua densità. L‘osso può essere da molto denso a molto rarefatto e anche questo condiziona la scelta dell‘impianto e della tecnica chirurgica. Osso denso e osso rarefatto possono alternarsi a breve distanza all‘interno dei mascellari del medesimo paziente.
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Carico immediato e carico differito
Dopo l‘intervento chirurgico, gli impianti dentali possono essere lasciati a riposo per un periodo o caricati immediatamente con i denti di protesi.
Il carico immediato può comportare un maggiore rischio di insuccesso. La scelta se attuarlo viene quindi fatta valutando con attenzione le necessità estetiche e funzionali del paziente.
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Sedi anatomiche e proposte terapeutiche
Gli impianti dentali possono essere di diversa forma in dipendenza della sede in cui sono destinati ad essere posti.
Gli impianti possono essere costituiti da un unico pezzo o da diversi pezzi. La sede anatomica può essere modificata utilizzando materiali sintetici o biologici, tecniche chirurgiche particolari o posizionando osso prelevato chirurgicamente da altre sedi del corpo (osso autologo). Per migliorare la probabilità di successo, gli impianti dentali possono essere uniti tra di loro con diverse tecniche (contenzione degli impianti dentali).
Figura-2: impianti dentali costituiti da uno, due o più pezzi.
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Gengiva
A volte la scelta della sede di inserzione dell‘impianto è condizionata dalla presenza della gengiva, che deve avere determinate caratteristiche (gengiva aderente) per sigillare in modo adeguato l‘impianto ed impedire le infezioni.
Per questo il dentista può preferire una sede che sembra inconsueta o proporre un intervento di prelievo di gengiva da un‘altra sede della bocca e di innesto nella sede in cui verrà inserito l‘impianto.
Il trattamento dei tessuti molli è molto importante per ottenere un risultato corretto negli sia dal punto di vista estetico che funzionale.
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Estetica e funzione negli impianti dentali
La scelta della forma estetica dei denti trova un suo limite nella funzione. Per questo alle volte i denti di protesi non possono essere realizzati della forma che il paziente vorrebbe. Anzi, talora la grandezza del dente naturale è la causa dei problemi che hanno portato alla sua perdita e, quindi, il dente di protesi deve essere di forma diversa da quello naturale.
Qualche volta è possibile ottenere la forma desiderata modificando i denti antagonisti. L‘aspetto estetico è sempre subordinato alla funzione.
L‘estetica senza funzione corretta porta all‘insuccesso.
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Tecniche implantologiche
1) Impianti dentali sommersi: sono composti da più parti. La parte di impianto che simula la radice viene inserita nell’ osso e la gengiva viene chiusa al di sopra con punti di sutura. Durante il periodo post-operatorio, della durata di alcuni mesi, la radice dell’impianto rimane in stato di riposo nell’osso che lentamente la include. Dopo questo periodo l’impianto viene messo in funzione applicando il dente di protesi.
2) Impianti dentali semi-sommersi: come sopra, con la differenza che l’impianto è già tanto lungo da emergere appena dalla gengiva. La funzione viene applicata dopo alcuni mesi.
3) Impianti dentali in monoblocco: sono composti di un solo pezzo e già provvisti del moncone. L’impianto può essere lasciato a riposo od essere immediatamente caricato, secondo le situazioni.
Ogni tecnica è scelta in relazione alla difficoltà del caso.
Prima dell’installazione di impianti dentali infatti, vanno sempre considerate solamente le tecniche possibili nella situazione in esame.
Ci sono casi facili in cui si possono utilizzare tecniche che hanno più del 95% delle possibilità di successo e casi difficili in cui la migliore tecnica utilizzabile ha il 60% delle possibilità di successo, a fronte di altre tecniche che hanno aspettative ancora inferiori. Nello stesso paziente possono coesistere zone della bocca facili da trattare ed altre difficili. Nell‘interesse del paziente, esistono tecniche utili a trattare i casi difficili.
E‘ ovvio che il trattamento dei casi difficili può portare ad un risultato terapeutico di compromesso, diverso da quello ottenibile nei casi facili, oltre ad una sensibile riduzione delle percentuali di successo e delle aspettative di durata.
Figura-3: dieci impianti dentali in contenzione tra di loro utilizzando un filo di titanio saldato
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